Souhrn
Určitá specifická onkologická léčba u žen může vést ke ztrátě estrogenů s následnou atrofizací tkání. Zejména atrofizace ve vulvovaginální oblasti přináší pacientkám nejen výrazné klinické obtíže, ale i narušení intimity s následnou dysfunkcí partnerských vztahů. Je vhodné včasně zahájit komplexní léčbu v rámci multioborové spolupráce.
Klíčová slova: suchost genitálu, vulvovaginální atrofie, bolestivost při pohlavním styku, důsledky onkologické léčby, intimita, sexualita
Úvod
V minulém století byly možnosti lokální léčby vulvovaginální atrofie u onkologických pacientek výrazně omezené. Moderní doba nám přináší širokou škálu přípravků a možností, jak překonat ty nejhorší klinické obtíže a získat pro pacientky zpět jejich „ženství“ a kvalitu sexuálního života.
Intimita v gynekoonkologii
Intimita zahrnuje fyzickou, emocionální, sexuální a psychickou blízkost. Intimita může být narušena v důsledku chirurgických zákroků (hysterektomie, vulvektomie, kolpektomie), radioterapie, chemoterapie, hormonálních změn, vedlejších účinků léčby a psychických dopadů (deprese, úzkost, změny sebepojetí).
Dopad léčby na intimitu a sexualitu
• V důsledku operačních výkonů v gynekologické oblasti, ať již primárně indikovaných v rámci onkologické léčby či sekundárně v rámci profylaktických výkonů, dochází k tělesným změnám. Ženy mohou nelibě snášet vznik jizev v souvislosti s operacemi, ale i sekundární komplikace, jako jsou např. chronické bolesti v gynekologické oblasti a dyspareunie s následným narušením vnímání ženskosti a atraktivity.
• Ztráta plodnosti v souvislosti s onkologickou léčbou má mnohdy nepříznivý psychický dopad u žen, které ještě nenaplnily svoje biologické touhy mít děti.
• Hormonální blokací ovariální tkáně či ztrátou hormonální funkce na ženské pohlavní orgány dochází ke změně libida a vztahu k sexualitě.
• Onkologická léčba s sebou přináší i psychosociální aspekty. Dochází k problémům ve vztazích a v komunikaci s partnerem, stigmatizaci, studu. Obtíže při pohlavním styku mohou často vést i k rozpadu partnerských vztahů.
Role zdravotnického personálu
Ještě před zahájením onkologické léčby je vhodné vést s pacientkou rozhovor o možných rizicích a komplikacích souvisejících s léčbou. Je vhodné vytvořit bezpečný prostor pro citlivou diskuzi o intimitě a důležité nepodceňovat dopady nemoci na kvalitu života a nabídnout pacientce řešení případných důsledků léčby. Zde je ideální multidisciplinární přístup – onkolog, gynekolog, psycholog, sexuolog, fyzioterapeut.
Vulvovaginální atrofie
Vulvovaginální atrofie vzniká nejčastěji v důsledku poklesu až ztráty hladiny estrogenů. Klinicky dochází ke ztrátě pružnosti, elasticity, vysychání až ztenčení sliznice pochvy a tkáně zevního genitálu. Dokonce může dojít až ke vzniku synechií zevních pysků a jejich zmenšení. Atrofie vzniká přirozeně v menopauze, u žen s chronických nedostatkem estrogenů, při kojení, ale i uměle na základě chirurgické či radiační kastrace, hormonální blokací v rámci léčby karcinomu prsu. K nejčastějším příznakům patří pocity suchosti pochvy, svědění, pálení zevního genitálu, bolestivost při pohlavním styku (dyspareunie), mohou vznikat častější výtoky a krvácení. Atrofizací tkání se mohou k obtížím přidávat i únik moče a celkové ochabování svalů pánevního dna. V atrofickém terénu může snadněji docházet k akutním či chronickým zánětům, kdy se ženy mohou nakazit svým sexuálním partnerem či může dojít k šíření střevních bakterií do oblasti zevního genitálu. Zejména u diabetiček můžeme pozorovat protrahované a recidivující záněty v atrofickém terénu s následnou obtížnou a zdlouhavou léčbou. V gynekologických ambulancích se setkáváme u těchto žen s bolestivým gynekologickým vyšetřením, a návštěva gynekologa se tak stává pro ženy stresující [1, 2, 3] (obrázky č. 1 a 2).
Obrázek č. 1: Atrofie genitálu po holení
Zdroj: archiv autorky
Obrázek č. 2: Atrofie genitálu po operaci a radioterapii
Zdroj: archiv autorky
Diagnostika
Diagnostika se provádí se na základě anamnestických údajů, gynekologického vyšetření – hodnocení vzhledu sliznic, bolestivost při doteku. Dále je možné provádět vyšetření pH pochvy, které stoupá nad 5 (norma 3,8–4,5). Mikroskopické vyšetření stěru z pochvy nám ukáže na nízký počet zralých buněk, zhodnotí stav epitelu a případně poukáže na přítomnost zánětu. Hormonální profil z krve se běžně nedělá. Nález můžeme hodnotit i kolposkopicky či vulvoskopicky k vyloučení abnormálních změn (přednádorové změny, Lichen sclerosus et atrophicus atd.).
Léčba
Nehormonální lokální léčba
Cílem nehormonální léčby je hydratace, obnova elasticity sliznice zevního genitálu, zmírnění suchosti, pálení, svědění a bolesti při styku. Má-li mít léčba cílený efekt, je nutno používat přípravky dlouhodobě, někdy až celoživotně. V úvodu je vhodné provádět např. 10denní kůru se zaváděním přípravku 1× za den na noc, poté dlouhodobě podle potřeby a podle finančních možností, např. 1× za 1–2 týdny. Dále je možné přípravky aplikovat v rámci prevence vzniku infekcí, např. po návštěvě bazénu, vířivek atd. Je nutno se řídit i doporučením k danému přípravku. Níže uvádím v každé skupině pár příkladů. Přípravků na trhu je velké množství. Je vhodné, aby se ženy ohledně výběru a aplikace poradily se svým gynekologem. K lepšímu efektu lokální léčby je vhodné uvážlivě zvolit i přípravky na intimní hygienu, ideálně na bázi oleje a vyhnout se parfémovaným mýdlům.
• Gely a krémy na bázi kyseliny hyaluronové
CICATRIDINA vag. čípky – obsahují kyselinu hyaluronovou, aloe vera, měsíček, tea tree oil. Čípky vytvářejí nemastný olej, který se vstřebá v pochvě. Kyselina hyaluronová podporuje hojení atrofické tkáně, tea tree oil má dezinfekční účinky a oleje podporují regeneraci tkáně. U menopauzálních žen, žen po onkologické léčbě a zejména u žen s karcinomem prsu, u nichž není možná hormonální léčba, tyto čípky výrazně zkvalitňují sexuální život. Čípky lze zavést i před pohlavním stykem místo lubrikantu. Nejen, že díky oleji pohlavní styk probíhá šetrně, ale zároveň si ženy „vydezinfikují“ pomocí tea tree oleje i svého sexuálního partnera. Tyto čípky lze užívat i v pooperačním období a po radioterapii k urychlení hojení.
GYNOFOR – ve formě vaginálního gelu obsahuje kyselinu hyaluronovou a kyselinu mléčnou, přispívá k hydrataci, regeneraci a obnově pH.
HYALO GYN – vaginální gel, který obsahuje hydeal-D (stabilizovanou kyselinu hyaluronovou). Jeho účinek spočívá s dlouhodobé hydrataci a regeneraci vaginální sliznice.
• Přípravky s obsahem přírodních olejů a zvlhčujících látek
VAGISAN HydroKrém – vaginální krém, který lze použít i jako lubrikant. Obsahuje kyselinu mléčnou a mléčný tuk, díky kterým upravuje pH. Zvlhčuje a zklidňuje podrážděnou sliznici.
YES Vaginal Moisturiser – ve formě gelu obsahuje aloe vera lněný extrakt, gumu xantan, má zvlhčující účinek.
• Přípravky s laktobacily a kyselinou mléčnou
VAGISAN Lactic Acid – vaginální čípek určený k obnovení a udržení přirozené hladiny pH pochvy a podpory zdravé vaginální mikroflóry, zejména růstu laktobacilů. Obsahuje kyselinu mléčnou.
VITAgyn C – vaginální krém s kyselým pH, podporuje růst přirozené laktobacilové flóry.
GYNOPHILUS – vaginální kapsle s obsahem Lactobacillus casei rhamnosus, obnovují vaginální mikroflóru.
LACTOFEEL – vaginální gel s obsahem kyseliny mléčné a glykogenu, obnovuje přirozenou pH, podporuje růst laktobacilů.
• Oleje na intimní hygienu
MENORAXON olejová intimní hygiena – šetrně čistí, hydratuje a zvláčňuje (oleje makadamový a babassu, aloe, panthenol), podporuje pH a mikroflóru (kyselina mléčná), regeneruje (kolagen, aloe, glycyrhizát), zklidňuje tkáně (panthenol, aloe).
Aplikace lokálních estrogenů
Aplikace lokálních estrogenů je pouze na lékařský předpis. Napomáhá k obnově sliznice, ke zvlhčení a podpoře elasticity pochvy. Výhodou je účinné řešení lokálních příznaků z nedostatku estrogenů s minimální systémovou absorpcí. U onkologických pacientek je nutná obezřetnost, zejména u těch, které prodělaly hormon dependentní nádor (např. karcinom prsu, karcinom endometria). Aplikace vyžaduje individuální posouzení onkologem i gynekologem. Přestože lokální estrogeny mají minimální systémovou absorpci, úplně bezpečné nejsou a v určitých případech mohou být kontraindikovány.
OVESTIN (estriol) – vaginální krém či globule.
VAGIFEM – vaginální tbl.
LINOLADIOL N – krém s estradiolem.
ESTRING – vaginální kroužek, který uvolňuje estrogen 3 měsíce.
Systémová hormonální substituční léčba
Systémová hormonální léčba je v případě hormonálně senzitivních nádorů (např. karcinomu prsu HR+) kontraindikována. Léčba by měla být vždy konzultována za spolupráce onkologa a gynekologa. Ve vybraných případech (např. u spinocelulárních nádorů děložního hrdla po léčbě) lze systémovou hormonální léčbu podat.
Fyzioterapie a trénink
Cvičení svalů pánevního dna (Kegelovy cviky) – pravidelné a účinné cvičení svalů pánevního dna zpomaluje pokles pánevních orgánů v důsledku nedostatku estrogenů, přináší úlevu při vulvovaginání atrofii lepším prokrvením sliznic, zlepšuje sexuální prožitek a předchází či zmírňuje močovou inkontinenci.
Používání vaginálních dilatátorů po radioterapii malé pánve (např. u karcinomu děložního hrdla, karcinomu děložního těla, análního karcinomu) brání zúžení pochvy, udržuje pochvu průchodnou a elastickou, čímž ponechává možnost vést po léčbě sexuální život. Obvykle se začíná po 2–4 týdnech po ukončení radioterapie. Dilatace se provádí 3–5× týdně v délce 5–10 minut. Je vhodné dilatovat alespoň 6 měsíců. Začíná se s nejmenším dilatátorem, který se postupně zvětšuje. Před zavedením se aplikují lubrikační gely či vaginální čípky s kyselinou hyaluronovou.
Elektrické vibrátory – je možné je použít místo vaginálních dilatátorů. Vibrace stimulují prokrvení pochvy a vulvy, což napomáhá regeneraci ozářených sliznic. Zabraňují zúžení a zkrácení pochvy. Bonusem je jejich přirozenější a příjemnější použití. Vibrátory zlepšují neurosenzorické vnímání. Ženy tak mohou budovat důvěru ve vlastní tělo po onkologické léčbě. Opět je vhodné před použitím aplikovat lubrikační gely či vaginální regenerační čípky.
Laserová terapie (např. přístrojem MonaLisa Touch) – moderní neinvazivní metoda, která se používá u žen s příznaky vaginální atrofie, suchosti, s bolestmi při pohlavním styku či po radioterapii. Je to frakční CO2 laserová technologie, která jemně stimuluje sliznici pochvy, podporuje tvorbu kolagenu, zlepšuje prokrvení a hydrataci tkání. Sliznice se tak zpevňuje, zvlhčuje a regeneruje. Jedná se o ambulantní výkon [4].
Obecné rady pro regeneraci organismu
Vyvážená strava – je důležité, aby jídelníček zahrnoval pestrou a přirozenou stravu s kvalitními bílkovinami, zdravými tuky, dostatkem antioxidantů (zelenina, ovoce, ořechy atd.) a omezením cukrů.
Hydratace – ideální příjem tekutin je 2–3 litry vody denně (podle hmotnosti a pohybové aktivity). Je vhodné se vyhýbat nadměrnému příjmu kofeinu a slazených nápojů.
Dostatek pohybu – pohybová aktivita je doporučována alespoň 30 minut denně.
Vyhnout se parfémovaným mýdlům a agresivní hygieně – intenzivní holení genitálu a agresivní kosmetika mohou vést k jeho vysušování a narušení mikrobiomu kůže.
Dostatek vitaminů a minerálů ve stravě – vitamin D a C, magnezium, zinek atd.
Kvalitní spánek – doporučuje se 7–9 hodin kvalitního spánku denně, pravidelný režim.
Závěr
Podle mého názoru, jakmile se žena dostane do menopauzy, je třeba se začít o sebe intenzivně starat. Tak jako si čistíme pravidelně dutinu ústní, je třeba se starat pravidelně i o svůj zevní genitál! Doporučuji zavčas řešit obtíže se svým gynekologem, případě kontaktovat sexuologa, a zejména otevřeně komunikovat o svých problémech se svým sexuálním partnerem. Bolestivost při pohlavním styku není normální a pokud se neřeší, může to mít dopad i na nefunkčnost v partnerském vztahu.
Fotodokumentace byla pořízena se souhlasem pacientek.
MUDr. Lucie Mouková, Ph.D.
Klinika operační onkologie, Oddělení gynekologické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno
Zdroj: časopis Podpůrná léčba č. 3/2025, ISSN (TIŠTĚNÉ VYDÁNÍ): 2571-2438, ISSN (ONLINE VYDÁNÍ): 2694-7269 registrováno pod evidenčním číslem MK ČR E 23500
LITERATURA
1. Narutytė R, Žukienė G, Bartkevičienė D. Vulvovaginal atrophy following treatment for oncogynecologic pathologies: etiology, epidemiology, diagnosis, and treatment options. Medicina (Kaunas). 2024; 60(10): 1584.
2. Sarmento ACA, Costa APF, Lírio J, et al. Efficacy of hormonal and nonhormonal approaches to vaginal atrophy and sexual dysfunctions in postmenopausal women: A systematic review. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022; 44(10): 986–994.
3. Benini V, Ruffolo AF, Casiraghi A, et al. New innovations for the treatment of vulvovaginal atrophy: An up-to-date review. Medicina (Kaunas). 2022; 58(6): 770.
4. Mortensen OE, Christensen SE, Løkkegaard L. The evidence behind the use of LASER for genitourinary syndrome of menopause, vulvovaginal atrophy, urinary incontinence and lichen sclerosus: A state-of-the-art review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101: 657–692.
Číslo schválení: NPS-CZ-01328