Souhrn

Průlomová bolest postihuje 60–85 % onkologických pacientů a je charakterizována nástupem během několika vteřin až minut a krátkou dobou trvání. Za průlomovou bolest (breakthrough pain) považujeme náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti, které se objevuje u pacientů navzdory trvalé léčbě opioidy. Průlomová bolest představuje přechodné zhoršení bolesti u pacientů s dobře kontrolovanou základní bolestí. Trvalá bolest (background pain) je charakterizována jako trvalá perzistentní bolest u nádorového onemocnění.

Klíčová slova: nádorová bolest, průlomová bolest, trvalá bolest, analgetika, opioidy

V posledních letech bylo systematicky přezkoumáno mnoho dokumentů a je nutné poznamenat, že v současné době neexistuje žádný konsenzus o definici průlomové bolesti a původní definice z roku 1990 je z mnoha hledisek nevyhovující. Nicméně byla průlomová nádorová bolest definována Společností paliativní medicíny Velké Británie a Irska jako přechodné zhoršení bolesti, které vzniká buď spontánně, nebo v souvislosti s konkrétním předvídatelným či nepředvídatelným spouštěcím mechanismem přes relativně stabilní a dostatečně kontrolovanou bolest. Setkáváme se s ní u pacientů s dostatečně léčenou základní bolestí, zpravidla retardovanou perorální nebo transdermální formou opioidu, u kterých se občas (maximálně 4× denně) objeví krátkodobá ataka velmi silné bolesti. V případě, že se ataky objevují častěji (4× a častěji denně), je vhodné navýšení základní analgetické terapie. U většiny pacientů dosahuje průlomová bolest svého maxima během 5–15 minut, většinou je obtížně předvídatelná, 48 % pacientů udává, že záchvat nedokážou nikdy předpovědět, 19 % pacientů je schopno ataku občas předvídat a pouze 19 % pacientů udává, že příchod ataky poznají vždy. Střední doba trvání průlomové bolesti je 30–60 minut, její nástup je u pacientů spojen s poklesem funkční kapacity, nárůstem anxiozity a deprese. Celkově pacienti s nedostatečně léčenou průlomovou bolestí udávají výrazně menší spokojenost s léčbou. Akutní zhoršení chronické bolesti můžeme pozorovat i u pacientů s chronickou nenádorovou bolestí. Příčinou zhoršení mohou být vnější vlivy (počasí, námaha), vnitřní vlivy (stres), případně vyvolávající příčina nemusí být známa. Zhoršení bolesti může trvat hodiny až dny. Při dlouhodobějším zhoršení je vhodné upravit základní dlouhodobou analgetickou terapii. Definice průlomové bolesti nenádorové se odvozuje od průlomové bolesti nádorové, ale vlastní definice není stanovena. Neonkologická průlomová bolest se nejvíce podobá akutní bolesti pooperační nebo traumatické.

Léčba průlomové bolesti

Včasné zahájení léčby atak průlomových bolestí je prevencí neadekvátního zvyšování základní dávky opioidu a brání následné kumulaci nežádoucích účinků léčby opioidy. Optimální lék pro léčbu průlomové bolesti má rychlý a relativně krátkodobý účinek, minimum nežádoucích účinků a malé riziko lékových interakcí. Typ zvolené léčby se bude lišit pro průlomovou bolest s rychlým (5–10 minut) nebo pozvolným (30–40 minut) nástupem epizody bolesti (schéma č. 1).

Opioidy určené pro řešení epizod průlomové bolesti s rychlým nástupem bolesti

Transmukózní fentanyly (TMF) jsou v České republice schváleny pro léčbu průlomové bolesti u onkologických pacientů. Transmukózní fentanyly volíme, pokud většina epizod průlomové bolesti nastupuje rychle. Tato léčba je jednoduchá, bezpečná a může pomoci prodloužit ambulantní léčbu nejen v paliativní péči.

Léčivé přípravky TMF jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny v indikaci průlomové bolesti u dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem a s optimalizovanou základní terapií chronické nádorové bolesti v případě, že selhala léčba podáním záchranné dávky neopiodních a opioidních analgetik v jiné lékové formě. Léčba přípravkem bude přerušena, pokud pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti.

Sublinguální nebo bukální tablety fentanylu se užívají nejlépe na začátku epizody průlomové bolesti, měly by být vyjmuty z obalu až těsně před podáním a aplikují se mezi dáseň a tvář, nebo může být tableta rozpuštěna pod jazykem. Tablety se obvykle rozpustí ve 14.–25. minutě, uvolňují účinnou látku, která se vstřebává přímo do krevního řečiště. Po 30 minutách může pacient zbylé kousky tablety polknout a zapít sklenicí vody. Tablety se nesmí lámat nebo drtit a neměly by se cucat, žvýkat nebo polykat celé. Pacienti by neměli jíst ani pít nic, pokud je tableta v ústech. Pokud se nedosáhne dostatečné úlevy, mělo by se při léčbě další epizody průlomové bolesti zvážit zvýšení dávky na další vyšší dostupnou sílu. TMF je určen pro pacienty, kteří mají nastavenu pravidelnou opioidní medikaci, přičemž denní dávka opioidu by měla odpovídat alespoň 60 mg morfinu SR (25 μg/h fentanylu transdermálně, 40 mg oxykodonu nebo 8 mg hydromorfonu v perorální formě).

Nesporně výhodná je aplikace bukálních tablet fentanylu pro pacienty s nádory měkkých tkání v dutině ústní. Pro tyto pacienty je bukální podání tablet často jediná možnost, jak lék na průlomovou bolest aplikovat.

Opioidy určené pro řešení epizod průlomové bolesti s pozvolným nástupem bolesti

Jednou z možností efektivní léčby průlomové bolesti s pozvolným nástupem je použití perorálních forem rychle působících opioidů. Nejčastěji byl ze silných z opioidů dosud využíván morfin s okamžitým uvolňováním, který není třeba představovat. Podle recentní studie se morfin s okamžitým uvolňováním doporučuje omezit pouze na případy předvídatelné bolesti (spíše procedurální), které trvají déle než 60 minut. Novější variantou léčby průlomové bolesti je použití tapentadolu hydrochloridu s rychlým nástupem účinku, vhodná je zejména kombinace s retardovanou formou pokrývající základní stabilní bolest. Tapentadol hydrochlorid je indikován zejména pro řešení nenádorové průlomové bolesti (v ČR je zatím preskripční omezení pouze pro neonkologickou bolest).

Tapentadol hydrochlorid

Tapentadol hydrochlorid je poslední objevenou molekulou ve skupině silných opioidů. Lék vykazuje synergický duální efekt účinku (MOR/NRI) – agonistický účinek na µ opioidních receptorech (MOR) a inhibici zpětného vychytávání noradrenalinu (NRI). Tapentadol hydrochlorid také aktivuje alfa2 receptory v míše. Tento mechanismus účinku pravděpodobně odpovídá za velmi dobrý analgetický účinek u neuropatické bolesti. Vyniká především nízkým výskytem nežádoucích účinků a velmi dobrým efektem u neuropatické bolesti. Významnou výhodou tapentadolu hydrochloridu je jeho dostupnost jak v retardované, tak v rychle se uvolňující formě. Pro IR formy pro léčbu akutní bolesti je dostupný tapentadol hydrochlorid v dávkách 50 a 75 mg. Tato nová forma je vhodná k léčbě akutní bolesti, průlomové bolesti a je využitelná při titraci základní analgetické dávky tapentadolu hydrochloridu. Tapentadol hydrochlorid je dobře tolerován, a proto je s úspěchem indikován, často jako poslední a jediná léčebná modalita u pacientů s prokázanou intolerancí silných opioidů.

Praktické rady k užívání tapentadolu hydrochloridu

1.den

Podat 50 mg, 75 mg nebo 100 mg (2 × 50 mg) v závislosti na intenzitě bolesti.

Je-li dosaženo přiměřené úlevy, pokračovat v podávání po 4–6 hodinách (maximálně 600 mg denně).

Není-li dosaženo přiměřené úlevy, podat další dávku s odstupem 1 hodiny.

Pokračovat v podávání po 4–6 hodinách (maximálně 700 mg denně).

2.den a další dny

Pokračovat po 4–6 hodinách (maximálně 600 mg denně).

Udržovat nastavené dávkování k dosažení adekvátní analgezie při zachování bezpečnosti léčby.

Kombinace opioidního a neopioidního analgetika určené pro řešení epizod průlomové bolesti s pozvolným nástupem bolesti

Optimální je včasné zahájení léčby atak průlomových bolestí, které ve výsledku může přispět ke snížení základních dávek opioidu a zabránit kumulaci nežádoucích účinků spojených s užíváním opiodních a neopioidních analgetik. V léčbě průlomové bolesti je poměrně zásadní, aby trvalá (základní) perzistentní bolest byla dobře kontrolována. Analgetický účinek tramadolu, se podstatně zvyšuje se současným podáváním paracetamolu. Kombinace je k dispozici nejen v klasické tabletové. ale také v efervescentní formě. Jedna šumivá tableta obsahuje 37,5 mg tramadolu a 325 mg paracetamolu. Doporučená počáteční dávka jsou 2 šumivé tablety, což odpovídá 75 mg tramadolu a 650 mg paracetamolu. Pokud je to nutné, lze dávku zvýšit, avšak nesmí být překročena maximální celková denní dávka, která je 8 tablet (300 mg tramadolu hydrochloridu a 2 600 mg paracetamolu). Interval mezi jednotlivými dávkami nemá být kratší než 6 hodin.

Monoterapie opioidním nebo neopioidním analgetikem určené pro řešení epizod průlomové bolesti s pozvolným nástupem bolesti

K řešení průlomové bolesti střední a silné intenzity můžeme zvolit analgetika v lékové formě kapek. Nejvíce je používán tramadol a/nebo metamizol.

Metamizol je indikován pro všechny věkové skupiny k léčbě akutní silné posttraumatické nebo pooperační bolesti, bolestivých kolik, nádorové bolesti a jiné akutní nebo chronické středně silné bolesti. Maximální plazmatické koncentrace všech metabolitů metamizolu je dosaženo za 30–90 minut po podání. Vylučuje se z 90 % ledvinami a z 10 % biliární cestou. Poločas eliminace je přibližně 10 hodin. Nástup analgetického a antipyretického účinku je 30–60 minut po aplikaci. Těhotným ženám může být podáván v 1. a 2. trimestru.

Dávkování: Dětem a dospívajícím do 14 let může být podána jednotlivá dávka 8–16 mg metamizolu / kg tělesné hmotnosti. Dospělí a dospívající od 15 let (> 53 kg) mohou jednorázově užít až 1 000 mg. V závislosti na maximální denní dávce lze jednotlivou dávku podat až 4× denně v intervalech
6–8 hodin. Nástup účinku lze očekávat 30–60 minut po perorálním podání (tabulka č. 1).

Tramadol je středně silné analgetikum s centrálním účinkem. Působí agonisticky na opioidní receptory. K jeho analgetickému efektu přispívá inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu na nervových synapsích. Tramadol se po perorálním podání vstřebává z více než 90 %, absolutní biologická dostupnost je cca 68 %. Maximálně 30 % podléhá efektu prvního průchodu v játrech. Vstřebání není ovlivněno příjmem potravy. Maximální koncentrace v plazmě po jednorázovém podání p. o. tramadolu v tekuté formě je dosaženo za cca 60 minut. Tramadol a jeho metabolity se vylučují z 90 % močí a zbytek stolicí.

Dávkování: Tramadol hydrochlorid 100 mg v 1 ml (40 kapek nebo 8 stisků dávkovací pumpy) perorálního roztoku. Jeden stisk dávkovací pumpy odpovídá 5 kapkám z lahvičky s kapátkem. Balení 10 ml: 1 kapka obsahuje 2,5 mg tramadolu. Balení 96 ml: 1 stisk dávkovací pumpy odpovídá 12,5 mg tramadolu. Obvyklá dávka u dospělých a dospívajících od 12 let je 50–100 mg (20–40 kapek nebo 4–8 stisků dávkovače) ve intervalech 4–6 hodin. Denní dávka 400 mg by neměla být překročena. U dětí od 1 roku je jednotlivá dávka 1–2 mg/kg tělesné hmotnosti. Dávku je možno opakovat každých 4–6 hodin, maximálně 8 mg/kg za den nebo 400 mg za den.

Článek byl podpořen MZ ČR-RVO-VFN 64165.

doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.

1. LF UK, VFN, KARIM, Centrum pro léčbu bolesti, Praha

e-mail: jitka.fricova@vfn.cz

Zdroj: časopis Podpůrná léčba č. 1/2024, str. 11-14

LITERATURA

1. Svendsen KB, Andersen S, Arnason S, et al. Breakthrough pain in malignant and non-malignant diseases: A review of prevalence, characteristics and mechanisms. Eur J Pain. 2005; 9: 195–206.
2. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990; 41(3): 273–2814.
3. Webster LR. Breakthrough Pain in the Management of Chronic Persistent Pain Sydromes. Am J Manag Care. 2008; 14: 116–122.
4. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain. 2009; 13(4): 331–338.
5. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003; 101: 55–64.
6. Davis MP, Walsh D, Lagman R, LeGrand SB. Controversies in pharmacotherapy of pain management. Lancet Oncol. 2005; 6: 696–704.
7. Rondinelli R (ed). Guide to the Evaluation of Permanent Impairment, 6th ed. Chicago: American Medical Association, 2008.
8. Manchikanti L, Singh V, Caraway DL, Benyamin RM. Breakthrough pain in chronic non-cancer pain: fact, fiction, or abuse. Pain Physician. 2011; 14(2): E103–17.
9. Davies A, Mundin G, Vriens J, et al. The Influence of Low Salivary Flow Rates on the Absorption of a Sublingual Fentanyl Citrate Formulation for Breakthrough Cancer Pain. J Pain Symptom Manage. 2016; 51(3): 538–545.
10. European Medicines Agency, Dok. č.: EMEA/483823/2009, EMEA/H/C/959.
11. Vellucci R, Fanelli G, Pannuti R, et al. What to Do, and What Not to Do, When Diagnosing and Treating Breakthrough Cancer Pain (BTcP): Expert Opinion. Drugs. 2016; 76(3): 315–330.
12. Fricová J. Tapentadol v léčbě chronické nenádorové bolesti, nové účinné analgetikum pro léčbu diabetické polyneuropatie? Bolest. 2014; 17(1): 107–110.
13. Fricova J. Tapentadol – účinná farmakoterapie chronické bolesti v běžné klinické praxi. Bolest. 2015; 18(1): 35–38.
14. Hakl M, Fricová J. Možnosti tapentadolu ve farmakoterapii průlomové bolesti u pacientů s nádorovou a chronickou nenádorovou bolestí. Bolest. 2015; 18(4): 194–197.
15. Fricová J, Hakl M. Opioidy a průlomová bolest Kozák J, Lejčko J, Vrba I. Opioidy. Praha: Mladá fronta, 2018.
16. Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické bolesti. Bolest. 2022; 25(suppl. 1).